Стоматологія Соболевського - Імплантація зубів в питаннях і відповідях. Етап протезування

Імплантація зубів в питаннях і відповідях. Етап протезування


  • Дата: 15 лютого 2017, 10:30

Продовжуючи створення F. A. Q. по імплантації зубів, настав час перейти до того, заради чого, власне, і доводиться впроваджувати у себе титанові "шурупи". Т.обто, безпосередньо до кінцевої мети будь-якого імплантологічного пацієнта – до протезування. Конструкції, які зводять стоматологи-ортопеди з опорою на імпланти, дуже різноманітні. Ця галузь стоматології розвивається настільки бурхливо, що буквально з кожним днем зростає кількість всіляких матеріалів і технологій. І багато хто з них тут же починають працювати в руках найбільш просунутих докторів. Ми ж постараємося розібратися в найбільш базових питаннях.

1. Що таке абатмент?

Абатмент – це головка-перехідник, яка прикручується до імпланти, і на яку зверху в свою чергу одягається коронка (або будь-яка інша протезна конструкція). Кожна система імплантів володіє своїм набором різноманітних стандартних абатментів.Чим більше вибір різних конфігурацій і розмірів абатментів, тим легше лікарю-ортопеду вирішити будь-яку клінічну ситуацію. Дорогі популярні системи мають широку лінійку цих важливих запчастин, що називається, на всі випадки життя. І тим вони краще. Тому і вибір системи імплантів лікар нерідко робить виходячи з того, які можливості для протезування надає той чи інший виробник. Не менш важливий ступінь точності і надійності з'єднання між абатментом і імплантом. Це як конструктор, деталі якого повинні бути ідеально підігнані один до одного. Від цього багато в чому залежить термін служби всієї конструкції. І тут, як правило, чим простіше і бюджетніше система, тим більше огріхів і конструктивних нестиковок в ній зустрічається.

2. Чим відрізняється індивідуальний абатмент від стандартного?

Загалом як і зрозуміло з назви, в першому випадку абатмент проводиться індивідуально в єдиному екземплярі та має строго необхідну для конкретного випадку форму. У другому випадку ми маємо справу з заводським штампованим виробом. Стандартний титановий абтмент встановлений в порожнині рота. Такий стандартний "циліндрик" не повторює форму справжнього зуба, не підтримує правильну форму десни. Крім того, при фіксації коронки на такий абатмент надлишки цементу легко можуть проникнути глибоко в щілину між ним і яснами. Індивідуальний цирконієвий абатмент зроблений строго по потрібній формі, яку зазвичай і повинен мати центральний різець. Десна добре підтримані. Простору для "затікання" цементу глибоко під ясна немає. Ліва коронка зроблена на індивідуальний абатмент, права – на стандартний. Різниця у формі очевидна. Перша має більш правильний, природничий профіль.

Що краще і чи є різниця для пацієнта? Уявіть собі, що Ви приходите в магазин взуття і знаходите потрібну модель. Все б нічого, але виробляються модні черевики тільки певних розмірів, скажімо, 37, 39, 41 та 43. А у Вас як на зло 40-ий. Ну, сяк-так можна взяти 41-ий і носити улюблені туфельки-шпильки, на вовняний носок. Так, неестетично... але від цього не вмирають?! А от якщо Ви в дитинстві їли багато Растішки і у Вас вимахали ступні якраз 50-го?Тут вже ніякі додаткові шкарпетки не допоможуть. І це тільки грубе порівняння. Адже розмір-то у Вас може бути як на щастя рівнесенько 39-ий. І от, начебто туфельки одягнені, але комфорту Ви все одно не відчуваєте... в стопі тисне в ширину, а в підйомі навпаки все якось бовтається... Отже, налізла на зразок, але незручно. А тепер на противагу цьому, уявіть собі, що Вам пошиють взуття на замовлення саме на Вашу ногу, з урахуванням всіх її особливостей. В таких туфельках навіть на 10-сантиметрових підборах Ви будете відчувати себе як в домашніх капцях. Ось приблизно все те ж саме можна сказати і про відмінності стандартних та індивідуальних абатментів. При роботі, не претендуючи на хай-клас, особливо в плані естетики, в режимі жорсткої економії, можна буде обійтися стандартними. Ну, наприклад, на жувальних зубах. Якщо мова йде про максимальну естетику та термін служби, то індивідуальні – кращий вибір. Треба сказати, що на зорі імплантології різниця в ціні між фабричними та індивідуально зробленими абатментами була значною. Сьогодні, з появою все більшої кількості систем CAD/CAM*, вартість виробництва індивідуальних абатментів з усіх матеріалів (в першу чергу титану і цирконію) вже фактично зрівнялася з вартістю стандартних фабричних.

3. Чим відрізняється гвинтова фіксація коронок на імпланти від цементної, що краще?

Для початку треба пояснити, що при цементній фіксації у нас є імплант, до якого прикручується гвинтом абатмент, а вже на нього зверху ставиться на цемент коронка, фактично точно так само, як на свій рідний зуб. При гвинтовій фіксації відразу виготовляється така коронка, яка фіксується безпосередньо до імпланту (без абатмента) тим же самим гвинтом. При цьому в коронці залишається отвір для гвинта, яке закривається звичайним пломбувальним світловим матеріалом.

Що ж краще? Це питання на кшталт того, що краще Мерседес або БМВ, Кенон чи Нікон, Mac OS або Windows, Gucci або Prada... Не варто протиставляти один вид фіксації протезів та іншого. Хоча і серед дуже просунутих стоматологів знаходяться затяті прихильники того чи іншого способу, відстоюють свою позицію з більш кращого використання однієї методики перед іншою. Насправді, на мій погляд, обидві вони мають рівне право на життя і вибіркове застосування в тих чи інших умовах. У кожної є свої плюси і мінуси. І я вважаю, що в цьому питанні вибір за конкретним лікарем. Якщо він Вам обґрунтував свій вибір, і Ви з його доводами внутрішньо згодні, то просто довіртеся. Інакше можна дійти до того, що намагатися імплантологу під час операції імплантації радити під руку як правильніше тримати наконечник, які свердла вибирати, якою ниткою шити тощо. Одним словом, зазвичай так і відбувається тільки з одним типом пацієнтів... самими стоматологами, коли вони виявляються по іншу сторону бор-машини.

І все-таки, якщо таке питання виникло, то для особливо цікавих пацієнтів дуже коротко поясню мінуси кожного способу фіксації.

Гвинтова фіксація коронок до імпланта.

1. На коронці завжди є отвір, який доводиться закривати композитом. Від цього страждає естетика. Крім того, отвір шахти гвинта може припасти на бугор, ріжучий край (в цих зонах можливі часті відколи закриває "дірку" композиту) або лицьову поверхню передніх зубів (у цьому випадку буде явний провал з естетики).

2. При протяжних мостах з опорою на імпланти навіть при невеликих неточностях в каркасах (що буває в нашому житті,загалом-то, нерідко), гвинтова фіксація може дати лікареві помилкове відчуття упевненості, що все сіло "як треба, без зазорів". Насправді, "притягуючи" каркас коронок до імпланта, лікар на фіксуючих гвинтах концентрує велику напругу і потім можливі неприємні проблеми. Наприклад, гвинт може просто луснути. І дістати його потім з імпланта – це велика проблема. Все це може закінчитися досить сумно, аж до необхідності видалення "шурупа" з уламком фіксуючого гвинтика всередині.

Цементна фіксація коронок до імпланта

1. Один з основних недоліків – надлишки цементу, флаця при фіксації коронки, можуть потрапити тонкою плівкою досить глибоко між десною і абатметом. І це є однією з можливих причин розвитку періімплантиту – запалення кісткової тканини навколо імпланта. При запущении цього процесу, зупинити його не так легко, а закінчитись все може втратою імпланта. А разом з ним і кісткової тканини для заміни його на новий.

2. При не дуже точному приляганні каркаса коронки до абатменту, фіксуючий цемент з часом може розмиватися слиною. Утворена при цьому щілина почне заповнювати м'який наліт і бактерії порожнини рота. У кращому випадку це закінчиться легко поправним розцментуванням і випаданням коронки. У гіршому – знову ж таки, з'являється основа для розвитку приимплантиту.

Насправді, всі позначені мінуси обох способів досвідченому доктору нескладно обійти. Так що будемо сподіватися, що Вам дістанеться саме такий ортопед, і у Вас не буде боліти голова за такого специфічного питання, як вибір способу фіксації коронки на імплант.

4. Чи можна на імпланти ставити мости?

Так. Таке відбувається часто-густо. Не завжди від хорошого життя, але все ж у цій конструкції на імплантатах немає нічого страшного. В деяких випадках це навіть може виявитися найбільш раціональним варіантом, ніж натикування"шурупів" на місце кожного відсутнього зуба. Більш того, на імплантатах цілком можна в деяких ситуаціях робити т. н. консолі –  підвісні зуби з опорою тільки з одного боку. Це те, що дуже небажано робити на наших рідних зубах, але буває при певних умовах припустимо на імплантатах. Але, звичайно, це зовсім не означає, що можна при відсутності всіх зубів на щелепі поставити по краях пару імплантів і на них протягнути міст "від вуха до вуха" на 14 одиниць.

Тут зроблю невеличкий відступ про беззубі щелепи. Якщо ми говоримо про протезування на імплантатах незнімними мостами вже "лисій", як коліно, щелепі, то мінімально потрібно поставити хоча б 6 імплантів-опор. А краще 8 чи навіть 10. Чим більше опор, тим конструкція буде менш вразлива в часі і легше в обслуговуванні, як для Вас, так і для стоматолога. Скажімо, при 8 або 10 опорах великий єдиний міст на всю щелепу можна розбити на кілька (2 або 3) окремих. Це дасть перевагу і в полегшенні гігієнічних процедур, і в більш легкому ремонті (якщо потрібно). Крім того, згідно багатьом дослідженням, на нижній щелепі взагалі вельми небажано робити єдиний нерозривний міст "від вуха до вуха". Те, що він виглядає точнісінько як підкова (і на професійному сленгу саме так і називається), удачу Вам навряд чи принесе. А ось проблеми – цілком імовірно.

Єдиний металокерамічний міст на нижню щелепу з опорою на 8 імплантів.

На цьому закінчимо з "беззубим" відходом від основного питання.

Все ж чим поганий міст? Найголовніше, він ускладнює гігієну. Всі коронки пов'язані в монолітну конструкцію, доступ до імплантів для ретельного чищення (а це дуже важливо для їх довгої служби) утруднений. Звичайно, сьогодні є багато пристосувань для маніяків (в хорошому сенсі) гігієни порожнини рота – іригатори, спеціальні йоржики, суперфлоси і т. п. Але, поклавши руку на серце, хто з нас приділяє цьому питанню достатньо уваги в щоденній метушні? До цього ще треба додати, що в майбутньому при будь-яких проблемах біля одного з імплантів (3 рази поплюємо, звичайно, але всяке буває) знімати доведеться відразу всі об'єднані в міст коронки. А це, погодьтеся, знову чималі витрати по їх заміні.

Підсумуємо... Вибір кількості імплантатів при відсутності декількох зубів – забава аж ніяк не для пацієнта. Цим повинен займатися тільки стоматолог, оцінюючи велику кількість факторів. Вам же залишається лише правильно зважити всі доводи Вашого лікуючого лікаря, принагідно згадавши про деякі описані вище нюанси.

5. Якщо своїх зубів на щелепі вже не залишилося, то який найбільш бюджетний варіант протезування за допомогою імплантатів? Протези "на присосках" носити не хочу.

Трохи вище я вже розповів, що для виготовлення незнімного протеза на беззубої щелепи, потрібно поставити самий мінімум 6 імплантів. Це, звичайно, не самий бюджетний варіант. Якщо ж брати меншу кількість імплантів, то протезування в будь-якому випадку буде знімним. Які тут можуть бути базові варіанти?

При установці 2 імплантів (зазвичай у позиціях колишніх іклів) лікар-ортопед може зробити тільки звичайний повний знімний протез. У імпланти встановлюються абатменти (частіше всього у вигляді кульок), а протез відповідно їм вваривать замочки. Єдиний плюс від імплантації в даному випадку полягає в тому, що протез буде все ж досить чітко фіксуватися на щелепі, і його не доведеться постійно "ловити" при жуванні і розмові. Тобто, комфорт від користування протезом багаторазово зросте. Такий варіант протезування добре підходить літнім пацієнтам, тобто,. найбільш дешевий. Крім того, навіть у випадку сильної атрофії кістки, як правило, завжди можливо поставити пару імплантів без всяких зайвих складнощів у вигляді кісткової пластики та інших травматичних і дорогих підготовчих хірургічних заходів.

Якщо ж пацієнтові хочеться, щоб знімний протез ще краще фіксувався на щелепи, та ще й займав би при цьому якомога менше місця в роті, то кількість встановлюваних імплантів доведеться збільшити до 4. У такому випадку між абатментами встановлюється металева балка, за яку протез ще більш міцно тримається.

Причому навіть під час активного користування протезом, скинути його буде майже нереально. Додатковим бонусом у цьому випадку можна скоротити базис знімного протеза, залишивши в роті побільше вільного місця для язика (якщо це нижня щелепа) або на піднебінні (якщо це верхня щелепа). Комфорту пацієнта від цього абсолютно точно відчутно додасться.

Клінічний випадок: про переваги індивідуальних абатментів

Розвиток сучасних систем CAD/CAM* для виготовлення різних конструкцій зробило процедуру виготовлення індивідуальних абатментів досить доступною. Ще не так давно індивідуальний абатмент з цирконію був доступний далеко не для кожної системи імплантів, в основному для "топових" (Nobel, Astra Tech). Тому коштував дорого, робився довго, і, як наслідок, таке протезування було не так вже доступно. Вже сьогодні ситуація докорінно змінилася. Мало того, що тепер є можливість виготовляти індивідуальні абатменти не тільки для найдорожчих імплантаційних систем (таких як Alpha-Bio, MIS), але і вартість, і терміни виготовлення зробили індивідуальні цирконієві абатменти абсолютно доступними для масового вживання. Фактично, для пацієнта ціна протезування 1 зуба за схемою "топовий" імплант+ стандартний титановий абатмент + металокерамічна коронка зрівнялася з ціною протезування за схемою "нетоповий" імплант + індивідуальний цирконієвий абатмент + безметалева коронка. Що в даному випадку краще? Відповідь нижче.

Чому ж індивідуальний абатмент з цирконію краще стандартного титанового?

найголовніша його перевага – повна анатомічність і індивідуальність. Це не тільки важливо з естетичної точки зору, але і дозволяє уникнути попадання фіксуючого цементу під ясна при фіксації коронки на абатмент. Це дуже важливий плюс, так як непомітне проникнення навіть тоненької плівки цементу між стандартним абатментом і десною, здатне через деякий час викликати запалення – периімлантит. Лікувати його вкрай непросто, і нерідко це запалення закінчується втратою кістки навколо імпланта, а, отже, і самого "шурупа".

І ось чому це відбувається.

Через те, що стандартний абатмент значно вужчий, ніж коронка, при фіксації останньої надлишки фіксуючого цементу буквально вдавлюються в простір між абатментом і яснами. Ця ситуація може посилюватися ще і тим, що, прагнучи замаскувати метал абатмента, технік має уступ нижче рівня ясен, щоб край коронки увійшов глибше і повністю перекрив металевий абатмент. Це неминуче призведе до потрапляння цементу в зону, звідки його вже буде неможливо прибрати. Виникнення запалення в такому випадку найчастіше лише питання часу.

Ось саме така проблема і сталася в цій ситуації: "топовий" імплант + стандартний титановий абатмент + металокерамічна коронка замість нижнього 6-го зуба.

Після зняття коронки і оголення абатмента було визначено затікання цементу під ясна, що і призвело до періімплантиту приблизно через 1,5 року після установки імпланта і до необхідності його видалення.

Що ж нам дає індивідуальний абатмент?

Він представляє із себе вже не просто кругленький "обрубочок", а фактично повноцінну анатомичну куксу зуба. Таку, як якщо б ми просто обробили під коронку звичайний зуб.

Після зняття відбитку, пацієнту знову прикручується формувач ясен, а зліпки направляютя в зуботехнічну лабораторію. Там відтиску зубний технік відливає спеціальним чином моделі з гіпсу. Ясна навколо імпланта моделюється із спеціального силікону, щоб більш правдоподібно передати стан "натуральної" десни. Щоб змоделювати індивідуальний абатмент потрібної правильної форми, зубний технік підрізанням силіконової десни формує потрібний нам контур. Після цього керований комп'ютером верстат витесую з поліна цирконієвої болванки Буратіно індивідуальний абатмент.

Таким чином індивідуальний цирконієвий абатмент майже не відрізняється від препарованого під коронку "натурального" сусіда. Вже через 7-10 днів технічна робота (індивідуальний абатмент з цирокния і цільноцирконієва коронка) повністю готова, і ми можемо фіксувати її в роті. Перед прикручуванням  індивідуального абатмента ясна навколо імпланта попередньо трохи коректуємо. Так само, як це робив технік на моделі.

Далі можна прикручувати абатмент до імпланти. Зверніть увагу, як побіліла ясна навколо абатмента. Це значить, що він дуже щільно прилягає до неї, і при фіксації коронки надлишки цементу при всьому бажанні не зможуть туди затекти. Домогтися такого ж щільного прилягання стандартного абатмента до десни неможливо при всьому бажанні.

І ось фінальний результат. На імплант Alpha-Bio і свій зуб виготовлені цельноциркониевые коронки.

У всіх аспектах така конструкція виграє у пари стандартний титановий абатмент+металокерамічна коронка. При цьому ціна стандартної металевої запчастини від "крутої" імплантаційній системи фактично дорівнює вартості виробництва такого індивідуального абатмента з цирконію. Що вибрати? Питання, по-моєму, тепер риторичне. Та й у металокерамічних коронок тепер з'явилася краща і порівнянна за ціною альтернатива.

Так і лікарям, і пацієнтам я раджу протезування на імплантах виконувати тільки на індивідуальних запчастинах. Це набагато більш передбачувано дасть красивий і довговічний результат. А цього зазвичай хочуть і самі стоматологи, і вже, тим більше, наші пацієнти!

Інформацію взято з сайту: http://sobolevskyy.com/

Коментарі